Tidsrøvere og tidsoptimister

(Bragt første gang i Ugeskrift for Læger 2019)

Da jeg for nylig holdt foredrag, kom dén igen, den der hyppigt fremsatte holdning, der både gør én træt og kampivrig på én gang: ”Hvad skal jeg med det der patientperspektiv? Hvad skal jeg som læge bruge det til – det forvirrer bare mit arbejde?”. Der er ingen tvivl om at sundhedsvæsnet ville fungere superoptimalt med høj patientsikkerhed uden patienter, men de er efter alt at dømme kommet for at blive. Bankerne forsøgte i 2013, med Danske Bank i spidsen, at udpege en gruppe af kunder som ”tidsrøvere”, ofte kontanthjælpsmodtagere, der skulle skræmmes væk med et gebyr på bankens services. Det er også ensomme mennesker, som kommer i den lokale bankfilial for at få en oplevelse og en hyggesnak med den empatiske bankassistent. Og måske kan det være mennesker, der sidst på måneden desperat møder op for at få lidt penge på forskud. Sådan fungerer sundhedsvæsnets populationsansvar ikke. Alligevel får man som hyppig oplægsholder for læger og sygeplejersker det indtryk at man som ansat er i sin gode ret til at afvise patienter, der opfattes som tidsrøvere.

Mine kolleger i Indvandrermedicinsk klinik og undertegnede har siden vi startede i 2008, undervist over 60.000 ansatte i sundhedssektoren og i socialsektoren, fordelt på knap 2000 foredrag over hele landet (ja, vi tæller dem). Vi har holdt oplæg og undervist om sprog, tolkning, sygdomsopfattelser, kronikere, sårbarhed, dobbelt diagnoser, u-forklarede symptomer, PTSD, eksilstress, familieproblemer og smerter. Vi underviser desuden studerende på lægevidenskab, sygeplejeuddannelsen og psykologuddannelsen. Jeg tror ikke jeg fornærmer nogen når jeg tillader mig at sige at vi gennem de mange foredrag, har tilegnet os en solid viden om lægers og sygeplejerskers oplevelse af besværlige, mærkværdige og komplekse patienter.

Når vi underviser eller holder foredrag, er der er altid én kommentar, som regel den første, der bliver fremsat: ”Vi har da bestemt ikke tid til at tale med patienten, så hvad du have vi så skal gøre?” Eller: ”Vi har virkelig ikke tid til at tage os af alle patienternes problemer, det må andre gøre”.

Det interessante er, at det er en kommentar som fremkommer uanset hvem vi underviser og hvilken alder de har. Kommentaren fremsættes uanset om publikum er læger der lige er færdiguddannede med 1 måneds ansættelse, speciallæger under uddannelse eller pensionsmodne overlæger med hår i ørerne. Men det, der er det kildne problem er, at kommentaren også kommer fra studerende på 1.semester på lægestudiet og fra studerende der i 3. studieår har været på sygehuset i klinik for første gang. For det tyder på at voksne lægers holdning til tid og tidsrøvere ikke er en holdning, der alene opstår på grund af vilkårene i den kliniske hverdag. Det er en holdning dem, der vælger at studere lægevidenskab har før de starter på studiet og det er en holdning der forstærkes, når de studerende første gang møder den kliniske hverdag og cementeres endeligt, når de kommer ud i deres første kliniske ansættelse.

Der er ingen tvivl om at læger har travlt.
Vi arbejder under snævre rammer med udredningsret, tidsstyring og stramme retningslinjer i skabeloniserede journalsystemer med enorme dokumentationskrav. Tiden, der går med at tilfredsstille politisk-organisatorisk krav har reduceret den tid, der er tilbage til patienten. Her er det så, at kæden hopper af for os, for vi får skabt en selvopfyldende profeti, fordi vi samtidig som læger har den forhåndsforståelse at vi ikke har tid til patienten – det er ligefrem et alment accepteret mantra, så vi ender med ikke at have tid, fordi vi ikke har tid. Her bliver patienten samspilsramt af at organisationen ikke levner meget tid til dem samtidig med lægerne har som præmis at de ikke har tid.

Hvordan løser vi det uhensigtsmæssige tidsproblem, så patienter får den plads de fortjener?

1.      Patientperspektivet sparer tid.
Der er evidens for at læger der, sammen med patienten, tager beslutninger baseret på dennes behov, skaber mere holdbare kliniske løsninger (1). I 2 ud af 3 lægesamtaler er patientens eneste bidrag ”hmmm” – en lyd vi tolker som et samtykke, men sjældent er det (2).

2.      Fælles beslutningstagning. Patienter fortryder en beslutning hos lægen, hvis de er usikre på hvor sikker den klinisk information er eller hvis de bagefter får følelsen af at være blevet overtalt, eller føler de fik ”et tilbud man ikke kan afslå” (3).

3.      Patienters modfortællinger.
Den egentlige patienthistorie forsvinder til fordel for en skabelonhistorie. Grundfortællinger om patienter (master narrativer) er ofte arketypiske og består af standard plots og let genkendelige persontyper, som gør diagnostik og overlevering nemmere. Patienter fornemmer det, men magter ofte ikke at korrigere lægen, der kommer til at handle på et svagt eller forkert grundlag. Selv den bedste medicin virker ikke på den forkerte patienthistorie. Samme gælder hvis patienten på forhånd har skeptiske holdninger, antipatier eller dårlige erfaringer, men som ikke bringes i spil (4).

4.      Vi skal lade være med at forstyrre hinanden, når vi fintænker. I et realtime studie af stuegangslæger fandt man at læger ofte ikke nåede at samle de ofte fragmenterede kliniske oplysninger fordi de konstant blev forstyrret når de var i gang med det mest følsomme i lægejobbet: den kliniske beslutningsproces (5).

5.      Det sparer tid at bruge tid.
Der er lavet meget få cost-benefit analyser (MTV’er) om hvad der bedst betaler sig ifht. Sårbare/komplekse/udsatte/multisyge patienter. Men det kan betale sig at lave analysen. Vi påviste at vi sparer indlæggelser og medicinudgifter ved at bruge tid på denne type patienter. Andre bør lave de samme analyser, så det gøres legitimt at bruge tid.

6.      Man kan lære at gøre patienter lettere.
Læger, der trænes i at tilpasse information & kommunikation til patienttype føler patienterne er mindre tidsrøvende (6).

7.      Det skjulte curriculum skal frem i lyset. De uhensigtsmæssige unoder i holdninger og patienttilgange, som studerende og nyuddannede læger umærkeligt tilegner sig, skal diskuteres åbent under studiet og den kliniske uddannelse (7).

8.      Stratificering af patienter.
Der er en del pilotforsøg, der viser at det frigør og omfordeler ressourcer på en mere retfærdig måde, hvis læger anvender en individuel kompleksitets- og behovsorienteret tidsallokering til patienter. Tag tiden fra de rige med mindst behov og giv den til de fattige med størst behov. Det kræver kun motivation fra lægeside.

Hvis du ikke gør noget ved tiden, så opnår du under alle omstændigheder ingenting: Hvis du altid gør hvad du altid har gjort så får du, hvad du altid har fået. Hvis vi hver især sidder med frustration over den manglende tid, så udbrænder vi. Sig det i stedet højt, for dine kolleger har de lige som dig. Vær konstruktiv tidsoptimist og løs tidsudfordringer i de umiddelbare rammer. Der er masser af tilgivelse i det offentlige, så vær ikke bange for at prøve små forbedringer af. Hvis du vil gøre dig selv en stor faglig tjeneste og samtidig være patientens bedste ven, skab dig tid til at tage dig tid til patienten – sammen med dine kolleger.

1.                        Simonsen LM. Framing i distribuerede kognitive systemer: Hvordan praktikere møder patienten. : Syddansk Universitet; 2017.

2.                        LeBlanc TW, Hesson A, Williams A, Feudtner C, Holmes-Rovner M, Williamson LD, et al. Patient understanding of medical jargon: a survey study of US medical students. Patient education and counseling. 2014;95(2):238-42.

3.                        Becerra-Perez M-M, Menear M, Turcotte S, Labrecque M, Légaré F. More primary care patients regret health decisions if they experienced decisional conflict in the consultation: a secondary analysis of a multicenter descriptive study. BMC family practice. 2016;17(1):156.

4.                        Ehrenreich B. Welcome to cancerland. Harper's Magazine. 2001;303(1818):43-53.

5.                        Chopra V, Harrod M, Winter S, Forman J, Quinn M, Krein S, et al. Focused ethnography of diagnosis in academic medical centers. J Hosp Med. 2018;13(10):668-72.

6.                        Deichmann DvdH, Roel. How Design Thinking Is Improving Patient-Caregiver Conversations. Havard Business Review. 2017.

7.                        Sodemann M. Sårbar? Det kan du selv være. Odense Universitetshospital (gratis download (pdf format) http://ouh.dk/dwn664471): Eget forlag; 2018.

Svært spørgsmål fra anonym borger

Nogle spørgsmål giver sig selv mens andre spørgsmål selv stiller 117 nye spørgsmål. Sjældnere kan spørgsmål få én til at undres over hvorfor det overhovedet er et spørgsmål. Jeg fik for nylig et spørgsmål tilhørende sidstnævnte kategori. En sen aftentime tikkede der en mail ind fra sygehusledelsen vedrørende en forespørgsel fra regionshuset. Af tråden kan det ses at en lang række embedsmænd, først i regionshuset, sidenhen på sygehuset, allerede var blevet involveret besparelsen. Spørgsmålet fra regionshuset lød noget i retning af, at der var kommet et spørgsmål ”fra en anonym borger” der gik på hvorfor der var en indvandrermedicinsk klinik på sygehuset. Der var ikke noget medsendt e-mailen, så den originale ordlyd fremgik ikke. Det var umiddelbart heller ikke klart, hvordan man skulle kunne svare en anonym borger. Det viste sig dog at borgeren måske ikke var så anonym endda, for spørgsmålet var i første omgang fra en borger der havde spurgt en, unavngiven, politiker i regionsrådet. Vedkommende borger havde, viste det sig senere, ledsaget sit anonyme spørgsmål med et dunkelt foto af en liste med afdelingsnavne. Billedet var taget i elevatoren på sygehuset og viste hvilke afdelinger der lå på hver etage. En borger var åbenbart faldet i staver over navnet, tog et billede af det og havde sendt det til en folkevalgt regionspolitiker. Så sad jeg der en sen søndag aften og undrede mig, ikke over, hvorfor vi havde en Indvandrermedicinsk klinik, men hvordan et simpelt spørgsmål kunne blive så komplekst. Hvorfor kunne ejeren af sygehuset, regionsledelsen, der betaler min løn samt husleje, varme, håndsprit og driften af elevatoren til klinikken, ikke selv kunne svare på, hvorfor de havde denne afdeling gemt på 6.sal som en hemmelig Harry Potter etage?

Men sådan er der så meget man ikke forstår i det offentlige. (Da vi startede i 2008 kom der en folketings delegation forbi sygehuset på inspirationstur. Jeg blev bedt om at inspirere dem om den nystartede klinik, men den daværende sygehuschef introducerede mig for folketingsgruppen med ordene: ”Jeg ved ikke hvad det er de laver”). Så slog det mig, at den anonyme borger tydeligvis havde befundet sig mindre end 6,5 m fra den mystiske klinik, da han tog billedet i elevatoren. Så hvorfor var den logiske beslutning for borgeren at ulejlige sig med at tage billedet, sende det til en unavngiven politiker, der sendte det til direktøren for det hele i regionen, der sendte det til en kaskade af embedsmænd i regionen, der sendte det til en ny kaskade af embedsmænd i sygehuset, for at spørgsmålet, som allersidste led i fødekæden, lander i min inbox søndag aften 4,5 km fra gerningsstedet? Hvad får en anonym borger til, i stedet for at gå de 6,5 m til klinikken hvor det søde personale kunne have givet et detaljeret og engageret svar på spørgsmålet, at starte en dyr og langsommelig embedsmandstung proces, hvor svaret med stor sandsynlighed vil være kort, tilslebet, poleret og kedeligt? Det får jeg heller aldrig svar på. Men ved nærmere eftertanke, så peger præmissen for spørgsmålet, og regionens håndtering, på nogle grundlæggende problemer og uligheder i sundhedsvæsenet. Da vi startede klinikken fik vi spørgsmålet: hvor kommer de patienter pludselig fra? – de patienter var der ikke i går, nu kan de fylde en sygehus klinik? Hvorfor skal vi have sådan en klinik når vi jo ikke har en klinik for fynboer? Det er et godt spørgsmål som en MTV rapport imidlertid svarede på: der er ulighed i sundhed for flygtninge/indvandrere og det kan klinikken ændre på samtidig med at den sparer penge. Hvor mange afdelinger i sundhedsvæsnet har egentlig vist at de udligner ulighed OG sparer penge? MTV rapporten viste også at 25 % af de henviste patienter havde oversete sygdomme. Det er en temmelig høj fejlmargin. Sygehus specialer skal normalt ikke legitimere deres fortsatte eksistens. De findes, de ser patienter og der er ingen der stiller spørgsmål til deres berettigelse. Men måske var det en idé at afdelinger bliver bedt om at søge deres eget job hver 3. år.

Sygehuse var i deres oprindelse bemandet med sygehuslæger, der kunne det hele og lidt til. Så kom medicinere og kirurger til. Medicinere blev senere opdelt efter organer og kirurgerne efter om var de bløde eller hårde. Nu har vi 25 subspecialer i kardiologi og ortopæderne har et speciale for hvert led. Vi tilpasser os virkeligheden, vore kompetencer udvikles og forfines og patienterne ændrer sig også. Måske er det dén historiske forståelse, der ikke helt bundfældet i det sundhedspolitiske miljø. Men vi stopper ikke ved subspecialer. Vi laver specialklinikker når der er behov for det og når en særlig gruppe patienter eller sygdomme er for svære at håndtere i det eksisterende system. Jeg fører en liste over ”mærkelige” klinikker i det offentlige sundhedsvæsen som løbende opdateres. Jeg nævner i flæng klinikker på listen: ludomani, angst, bariatri, endokrine sygdomme hos børnecanceroverlevere, musikmedicin, adoptionsmedicin, rummedicin, dykkermedicin, knogleskørhed, misbrugte børn, ungdomsmedicin, naevusklinik, familieambulatorie, hensigtsmæssige patientforløb, faldklinik, sexologi, tidligt interventionsteam, sjældne sygdomme, palliation, smerteklinik etc. Seneste knopskydning på listen er en klinik for fjernelse af tatoveringer. Indvandrermedicinsk klinik er også en del af denne urskov. Med andre ord: vi ser en driftsfordel i at etablere en særlig enhed der på effektiv og professionel vis kan tage sig af en sygdom eller patientgruppe, der ellers tydeligvis udfordrer sygehuset og påvirker behandlingskvaliteten. Det sundhedspolitiske narrativ om et lighedsorienterede normalsystem er i virkeligheden en konstant foranderlig urskov af subspecialer, specialklinikker og ad hoc løsninger drevet af en kombination af nye lægevidenskabelige muligheder, effektiviseringspres og nye patient kategorier.

Alle sygehuses øverste chef, formand for danske regioner Bent Hansen, er en af dem der mest stædigt fastholder illusionen om et sundhedsvæsen, der har den form, struktur og indhold sundhedsvæsner skal have. Den snusfornuftige konservative systemforståelse kom tydeligt frem han da han 12. februar 2014 blev spurgt i P1 radioavisen om behovet for Indvandrermedicinske klinikker i de øvrige danske regioner på baggrund af MTV rapporten, der viste at den indvandrermedicinske klinik sparede penge og sikrede mere lighed i sundhed. Bent Hansen svarede: ”Der er ikke brug for flere indvandrermedicinske klinikker som den i Odense. Det med at lave særlige klinikker for indvandrere hvor man godt ved man skal hente ressourcerne andre steder det tror jeg ikke er særlig realistisk. I stedet skal de praktiserende læger være bedre til at hjælpe de socialt udsatte indvandrere og sende dem videre til de nyoprettede diagnostiske centre der har til opgave at udrede patienterne hurtigt. Den tværgående og faglige vurdering der er i de diagnostiske centre de skal også fange den type patienter her”. Men Bent Hansen havde ikke styr på historikken. Klinikken var netop opstået med det klare mål at spare ressourcer. Den opstod fordi de praktiserende læger tydeligvis havde svært ved at få den hjælp i udredningen de bad om til denne gruppe og endelig fordi de diagnostiske centre hverken har kompetencerne, tiden eller henvisningskriterier der matcher de meget komplekse kliniske problemstillinger som indvandrermedicinske klinikker tager sig af. Klinikkens personale underviser hver dag året rundt fordi sundhedsvæsnet har behov for de systematisk indsamlede erfaringer vedrørende denne patientgruppe. Politikerne, og regionerne, er nødt til at have en anden og mere praktisk forståelse af hvordan man bringer patienter i centrum og øger lighed i adgang til behandlingstilbud. De utallige små ”mærkelige” klinikker er bare ét af mange udtryk for, at sundhedsprofessionelle prøver at løse hverdagens omskiftelige kliniske problemer. Men klinikkerne vil altid opfattes som ”mærkelige” så længe sygehusenes ejere ikke forstår hvad det er for produkter organisationen har på hylden og hvorfor produkterne er der. Embedsmænd og politikere vil fortsat have svært ved at svare på den anonyme borgers spørgsmål, hvis de ikke tilegner sig en bedre forståelse af hvad patienten i centrum faktisk betyder. Urskoven af specialklinikker er hver især forsøg på at møde patientens mangfoldige virkelighed, behov og følelser med en lige så stor mangfoldighed af faglighed. Sygehusejerne bør ikke være i tvivl om, hvad vi laver eller hvorfor. Hvorfor skal vi forsvare at der er lighed i sundhed?

Træk, skub og slip

Sundhedsvæsenet har to opgaver: underholde middelklassen med nye udfordringer og samtidig holde liv i de fattige, sårbare og skrøbelige. Men er nudging løsningen?

En borgmester I en fynsk kommune var tydeligt irriteret over, at der altid lå skrald spredt ud ved siden af skraldespandene i den kommunale park – han blev citeret for at sige at folk burde tage deres skrald med hjem hvis de ikke vil putte det ned i kommunens skraldespande. Avisartiklen var ledsaget af et billede, der tydeligt viste problemet: skraldespandene var overfyldte og det var længe siden de var blevet tømt, mens der lå skrald i ringe rundt om den meget lille affalds spand – parkens gæster havde i afmagt forsøgt at lægge skraldet så tæt på spanden som muligt, når nu det eneste fornuftige ikke var muligt.  I stedet for at sætte større skraldespande op, eller tømme dem, så blev det parkens gæster der kollektivt skulle løse et problem borgmesteren skulle have løst.

 

I debatindlægget ”En vildfarelse om helbredsforebyggelse” i Jyllandsposten er Line Soot vred over Ulla Astmans bemærkning om at ”lægerne skal være lidt mere ”modige”” og ”gå lidt mere til stålet og indkalde borgere med misbrug og kroniske sygdomme for at støtte dem og inddrage dem i forhold til at leve et sundere liv”. for som Line Soot skriver ” der er dels fare for, at den værdifulde tillidsrelation vil lide skade, og dels er der overhængende risiko for, at den socialt tunge ende af vores patienter helt vil undlade at komme hos os, når de har problemer.” Finansministeriet presser også på og vil have regionerne til at øge effektiviteten bla. ved at nedsætte spild som f.eks. udeblivelser. Og her har man set nudging som et værktøj. Problemer er at vi nok ved hvem der udebliver, men vi ved ikke hvad de faktiske årsager er (vi er ikke engang enige om hvad en udeblivelse er). Og de fleste interventioner på området har, af samme årsager, haft meget modsatrettede resultater. Problemet er at præmissen for nudging, som i så mange andre studier af sundhedsadfærd, er at vi tager for givet at sundhedsvæsenet fungerer som det skal: der er lige adgang for alle, alle får samme behandling og samme udbytte. Når børn ikke kommer til vaccination er det fordi forældrene er ligeglade, når voksne ikke passer deres diabetes er de dovne, når patienter udebliver fra sygehus er det fordi de ikke tager det alvorligt. Sandheden om udeblivelser er også at mennesker vurderer deres egne afsagn og indsats overfor udbyttet på sygehuset: det kan være dyrt i tabt løn, det kan være for langt at rejse, de fik intet udbytte sidste gang, de blodprøver de skal have svar på er 5 måneder gamle og ligegyldige, eller de bliver altid skældt ud.

Spørgsmålet er nok snarere hvem og hvad, der skal nudges.

Urin på afveje

Det er hensigten at nudging puffet skal være umærkeligt – man snydes til at snyde sig selv til at snyde det usunde valg. Ideen er at vi mennesker i udgangspunktet har gode intentioner med vores handlinger, men de gode intentioner forstyrres af dårlige vaner. Gennem en bedre valgarkitektur skal de sunde valg gøres nemmere for svage sjæle, der hellere tager elevatoren end trappen og snubber posen med skum-bananer ved kassen i stedet for posen med bananer i frugtafdelingen. Et klassisk eksempel er problemet der, politisk korrekt, og helt i nudging ånden, kaldes misdirected urine på engelsk – på dansk betyder det, at mænd tisser ved siden af fordi de multitasker: checker Facebook, ryger, er beruset og diskuterer noget eksistentielt med nabotisseren. En lille plastik flue i bunden af pissoirret har reduceret misdirected urine med 80 % i amerikanske lufthavne – så, i stedet for at checke Facebook eller stå og meditere, så har man fået mænd til at fokusere på én opgave: ram fluen. Det er sjovt og man opdager ikke, at den kvalitetstid man plejer at have med sig selv eller nabotisseren, nu er erstattet af en hidsig kamp for at ramme en stendød plastikflue. Meningen er, at moderat socialt pres der viser den gode vej skal få os til hver især at ændre adfærd. Ved at antage at de valgmuligheder der opstilles er de rigtige rationelle, udenfor diskussion, så skjules den normative diskussion om værdier der ligger bagved. Nudging bygger på en fordømmelse på et uklart grundlag hvor fakta og værdier er blandet sammen: det er ikke længere muligt selv at foretage afvejningen mellem fakta og værdier. Spørgsmålet er ikke længere hvilke fakta eller hvilken kvalitet fakta der skal involveres, men udelukkende hvordan fakta kan præsenteres som oplagte valgmuligheder – værdidiskussionen der udvælger fakta ér taget for patienten, så det behøves de ikke at tænke på. (læs: To  nudge is to judge). Nudging er blevet kaldt alt fra en hvisken i øret eller snyd til et mindfuck (eller mind-rape vil nogen måske mene).

Det sidste sker når man udover et aktivt valg automatisk tillægges et yderligere tilvalg: hvis du vil have en banan har andre også taget et æble. Dem der tager trappen, cykler ofte også på arbejde. Nudging lægger nogle nye valg ind som man måske ikke lige havde overvejet. På samme måde som web-shops som Amazon har travlt med at fortælle hvad andre der købte en given bog OGSÅ læste og man tænker, ja jeg burde også være klogere og læse mere – klik, så har man købt 3 bøger i stedet for den ene man havde planlagt. Bøgerne står nu på reolen og giver en dårlig samvittighed man ikke havde før man gik på net-indkøb. Lemminge effekten (det andre gør vil vi også gerne gøre selvom vi ikke forstår meningen eller har lyst) og Dark patterns (adfærdsarkitekterne antager at når du kan snydes én gang så vil man gerne snydes igen med et lignende budskab om adfærdsændring) er basale tryllekunsttricks i nudging.

 

De fleste nudging initiativer handler enten om mænds urin, sunde kostvaner, arbejdsulykker eller at spare på de fælles værdier (strøm og vand f.eks.). Der er meget få eksempler på mere komplekse kliniske eller helbredsmæssige mål med nudging. Udeblivelser på sygehus er Danske Regioners hovedpine, bøder virker ikke så godt som man kunne ønske og der er behov for et holdningsskifte blandt patienter mener de. Men vi mangler systematisk viden om hvorfor patienter vælger at udeblive: er det fordi de ikke får noget ud af det? Venter de for længe? Har de fået besked? Ved de hvad der er planen? Forstår patienten lægens tanker? Hvad koster en selvbetalt fridag fra arbejde ifht forventet udbytte på sygehus? Opleves kontrol besøg som et sygehus men ikke et patient behov? Det er ikke ligegyldigt hvad det er for en virkelighed der nudges ind i. Har man dårlige erfaringer fra tidligere kontakter, er man bange for bestemte afdelinger eller personer på sygehuset, så skal der meget til før man foretager ”det fornuftige valg” og alligevel kommer til sygehusaftalen. Når vi ikke kender den enkelte patients præmisser eller deres angst og stress punkter kommer vi let til at lave no-no (lose-lose) valgmuligheder , sådan som kvinder der blev beskyldt for at være hekse blev udsat for: en sten om halsen og smidt i mosen – flyder hun er hun en heks, drukner hun er det bare ærgerligt. Nogle patienter er utvivlsomt følsomme for små venlige puf og hensigtsmæssig valgarkitektur, men de fleste patienter har mere gavn af at blive taget alvorligt på en respektfuld måde og at få en tilpasset hjælp – så tager de nemlig de bedste valg…og de udebliver ikke fra aftaler. Det er nemlig slet ikke patienterne der skal nudges – det er de ansatte i sundhedsvæsenet og deres ledere, der skal puffes i siden, hver dag, for at de ikke skal se patienter som dovne moralsk anløbne ryggesløse statister, der ikke værdsætter hvor dygtige vi er. Fremmøde øges ved at sætte tid af til at tage en simpel samtale med patienterne om hvorfor de bør de komme igen  – uden nudging teknikker – bare simpel tilpasset oplysning. Patienter udebliver fra undersøgelser hvis de ikke er sikre på nødvendigheden, hvis de er bange for resultatet, bange for at de pådrages en skade – men kommer til aftaler, hvis de har haft tid til at tale om deres frygt.  Når man går i dybden med patienter omkring udeblivelser er det et anerledes bekymrende billede der tegner sig: patienter føler ikke de inddrages, de er bange for den måde vi taler på, de bryder sig ikke om vores dystre informationer og de føler ikke de får den nødvendige respekt af sundhedsvæsenets ansatte (1). Standard spørgeskemaer får ikke de rigtige årsager til udeblivelser frem – de kommer først gennem tillid og kvalitative interviews, hvor patienterne til gengæld fortæller om administrative og organisatoriske barrierer, frygt, mangel på terapeutiske alliancer, for lidt patient inddragelse, meget lidt hjælpsomme læger og sparsom tillid (2).  Ligeledes udebliver patienter der er bange, deprimerede eller meget usikre på deres sygdom oftere (3). Studier viser at der skal 5 gode oplevelser til at ophæve een dårlig oplevelse, så patienterne har nok noget til gode. Til gengæld er det en god investering: patient tilfredshed er stærkt associeret med patient sikkerhed.

På en kræftafdeling var det et stort uløst problem at enlige kræftpatienter hellere ville til banko om onsdagen end til stråle terapi. Banko gave livskvalitet og socialt samvær der ikke kunne hamle op med effekten af de usynlige stråler i den mørke kælder. Nudging er en top-down envejs mekanik, der udelukker at organisationen selv har skabt problemet eller selv kan løse problemer uden at inddrage patienten.

I moderne komplekse samfund er det lettest at placere ansvaret for folkesundheden på den enkelte person. Forebyggelse er knyttet til et CPR nummer med sin egen fri vilje og valgmuligheder. Sygdoms risiko er knyttet til specifikke individuelle handlemønstre, som man selv vælger til eller fra efter moral, etik og samfundsansvar. Nudging flytter ansvaret for sund adfærd fra kommunen, regionen, statens skuldre til den enkeltes skulder. I stedet for at politik handler om at skabe rammer for det gode liv, så handler det nu om at flytte ansvar til den enkelte. At ændre, manipulere, menneskers valg opfattes nu som upolitisk – fordi puffet opfattes, af afsenderen, som et venligt puf. Men hvad nu hvis modtageren opfatter det som et voldsomt uvenligt skub, en overvældende forstyrrelse eller som at blive skubbet ud af fælles skabet? Overinformation og for mange valg fører til (uhensigtsmæssige) stressvalg. Tilpasset information og en tilpasset valgproces er nok løsningen, men den individualiserede valgarkitektur er ikke en del af nudging-teknikken: one size fits all. Og det viser sig at nok kan kollektive følelser sprede sig hurtigt men de smitter ikke  – dvs. de sætter sig ikke som en internaliseret ide. Nudging er en spredning af (flertallets) fælles værdier, men ikke værdier vi alle nødvendigvis tager til os og lader os påvirke af på længere sigt. Vi er utro overfor andres værdier og følelser hvis vi ikke har ejerskab til dem.

Det har længe været et mantra at læger udsat kunne nudges ved at de tog de rigtige beslutninger, hvis de havde den rigtige information. Det har vist sig at være helt forkert – bare tænk på antibiotika anvendelse, hvor en ny undersøgelse viser at 30 % recepter på antibiotika er unødvendige. En tidligere undersøgelse viste at der blev  udskrevet 4 gange så mange antibiotikarecepter om eftermiddagen som om morgenen mens andre har påvist at der udskrives langt flere unødvendige recepter på antibiotika i week-ender. En anden undersøgelse viste at håndhygiejne blandt sygehus ansatte faldt i løbet af arbejdsdagen og faldet øgedes yderligere ved høj arbejdsbyrde og lange arbejdsdage. Nej, den eneste form for nudging der virker på læger er at de bliver direkte sammenlignet med andre læger: læger der direkte får at vide at de ikke klarer sig så godt som andre læger ændrer receptadfærd og udskriver 75% færre recepter.  Læger bryder sig ikke om at få at vide at de ikke er så dygtige som andre læger. Se dét er nudging der virker og som selv Finansministeren kan være tilfreds med.

Erfaringerne fra Indvandrermedicinsk klinik på Odense Universitetshospital og vores igangværende sårbarhedsprojekt er, at det netop ikke er de simple nudging-agtige valg gruppen af skrøbelige socialt sårbare patienter står overfor. Deres udfordringer rækker lige fra overhovedet at se et valg til at blive overvældet af beslutningstræthed, når der er mere end én mulighed. Samfundets middelklasse vil gerne udfordres på moralske og etiske punkter og staten vil spare på udgifter – her er nudging oplagt. Men de fattige og kort uddannede socialt sårbare patienter har brug for en helt anden indsats hvor patienters individuelle erfaringer, vilkår og risikobetragtninger bør inddrages – ellers bliver nudging er en sovepude for sundhedsvæsenet. Finansministeren og dem der styrer sygehusene har en bekvem, men simpel mekanistisk opfattelse af sundhedsvæsenets største udfordring er forkert patient adfærd.

Nudging handler om risiko, vilkår og kontekst. Der bor mennesker klods op ad Tjernobyl værket fordi de tager chancen med 10 gode år hvor der er billig landsbrugsjord og børnene kan komme i skole – en mulighed de ikke havde andre steder. Linjen mellem høj og lav risiko vurdering er individuel. Tjernobyl og Fukoshima viste det tydeligt - epidemiologi er ikke for den enkelte og omvendt. Nudging bygger på den falske ide om en fælles forståelse af hvad risiko ér og hvornår noget er farligt. Vi skal ikke lade os snyde (puffe?) til lette løsninger på de sværeste udfordringer med ulighed i sundhed – problemer vi ved kræver lange seje træk og indsatser mod social ulighed. Nudging handler om værdier, fakta og politik. Sukker lobbyen, tobaksindustrien, bilindustrien og liberale politiske partier vil altid være uenige med dem der vil regulere det frie valg. Men det handler også om at adskille kortlivede spelt og klid religioner fra fakta – hvem skal gøre det? Verden kan ikke engang blive enige om hvad sund kost er: hvad der er sundt i ét land er gift i et andet land.

I stedet for at se mennesker som individualister er det mere frugtbart at se dem som en del af et socialt netværk med positive og negative værdier og normer, der internaliseres og udleves efter komplekse regler. Patienter har det med at være fattige og fattige tager fattige valg, fordi de ikke har andre. Så længe vi ikke forstår dét, vil vi blive ved med at puffe de patienter væk fra sundhedsvæsenet som har mest brug for det. Det er ikke et venligt puf – det er et dyrt skub ud over kanten.

 

 

1.                         Lacy NL, Paulman A, Reuter MD, Lovejoy B. Why we don’t come: patient perceptions on no-shows. The Annals of Family Medicine. 2004;2(6):541-5.

2.                         Mitchell AJ, Selmes T. Why don’t patients attend their appointments? Maintaining engagement with psychiatric services. Advances in Psychiatric Treatment. 2007;13(6):423-34.

3.                         Ciechanowski P, Russo J, Katon W, Simon G, Ludman E, Von Korff M, et al. Where is the patient? The association of psychosocial factors and missed primary care appointments in patients with diabetes. General hospital psychiatry. 2006;28(1):9-17.

 

Puffe brigader – et rigtigt valg?

(offentligtgjort første gang i Ugeskrift for Læger)

Man kan styre mænds vildfarne urinstråler ved hjælp af kærlige skub, beslutningsarkitekter og nudging brigader, men kan man skubbe patienter ud af ulighedens fattige valg?

Hunde vælger ikke kødben fordi de synes det er det bedste valg – de bliver bare aldrig tilbudt et ordentligt stykke kød (afrikansk ordsprog).

I jagten på teknologiske fix i sundhedsvæsenet, der kan spare penge, forhindre udeblivelser, reducere spild, udjævne ulighed i sundhed og øge folkesjælens sundhed er vi nu nået til nudging-teknikken. Nudging skal umærkeligt skubbe eller puffe os i retning af ”det rigtige,  sunde, valg” officielt uden direkte at indskrænke vores valgmuligheder. Danske regioner og etisk råd afholdt d. 19. maj et møde om nudging med internationale eksperter.

Puffe brigader

Og rundt om nudging er en industri poppet op af jorden som små svampe: firmaer, der uddanner nudgere så som I nudge you (andre kalder dem adfærdsdesignere). Økonomiske adfærds eksperter skriver nu bøger om de sunde valg, rigdom og livsglæde og bliver rådgivere for verdens største ledere. EU har flere store projekter der skal øge viden om teknikker til adfærdsændringer. Der kaldes til global adfærds ændring - Obama har ligefrem ansat en hel nudging brigade, og David Cameron oprettede i 2010 the behavioural Insights Team. Sidstnævnte team skulle få folk til at søge mere sund livsstil, betale mere i skat og give mere til godgørende formål. Obamas og Camerons teams var bemandet med adfærdsøkonomer fra reklame branchen og erfarne indenfor social marketing(1). Mange kritikere har bemærket at nudging er en stærkt forsimplet og ineffektiv måde at ændre adfærd på og hvis nudging strategien anvendes uden tilstrækkelig viden om den konkrete sociale sammenhæng risikerer den med stor sandsynlighed at frastøde mere end den samler. Sociologiske kritikere påpeger endvidere at det er uklogt, at forlige sig på kun én metode, da social adfærd ændres ad meget forskellige veje afhængigt af en lang række velbeskrevne faktorer. Imens føler mange ad nudging ideens ofre sig egentlig mest som forsøgskaniner i statslige adfærdseksperimenter.

Sundhed handler om at ændre individuel livsstil gennem oplysning om risikofaktorer (usikker sex, overspisning, for meget mad, stillesiddende arbejde, bevægelsesmangel, alkohol). Efterlever man ikke de ansvarlige råd er man en doven fråser - et offer for simpel lyst og moralsk forfald. Tidligere har man forsøgt sig med social marketing, men det viste sig dyrt og ineffektivt. Den ny-liberale paternalistiske idé er, at det er nemmere og billigere at snyde mennesker til at tage det gode sunde valg, end det er at forklare dem det. Men er det nu rigtigt?

For god ordens skyld: jeg har ikke noget imod nudging – alt tyder på at intelligent brug af adfærdspsykologi kan få os til at tage de rigtige valg i livet i mange sammenhænge. Men nudging bygger på en middelklasse tankegang, der bygger på erfaringer fra en i forvejen påvirkelig befolkningsgruppe med forudsigelige værdier, valgmuligheder og en kultur der netop faciliterer nudging. Lige pludselig står den på ironman, rygestop, stenalder mad og powerstep og vips så fornemmer man at man ikke er en del af festen før man vinterbader, altid tager off-pist og løber maraton i Mexico. Man opdager det næste ikke, valget ér næsten taget for en, men det står dig frit for ikke at komme til festen.

Bagslag

Nudging effekten kan give uforudsigeligt bagslag så initiativet direkte modarbejdes af dem der ikke bryder som om målet med kampagnen: i USA brugte demokratiske borgere mindre strøm men republikanske borgere mere strøm i forbindelse med en strøm-nudging kampagne for at reducere strømforbruget. Kampagnen en 0-effekt fordi dens ophavsmænd ikke har tilstrækkelig sociologisk forståelse. En australsk vaccinations kampagne der gjorde brug af nudging teknikken endte med at forstærke polariseringen så modstandere blev endnu kraftigere modstandere. Nudging er en økonomisk og forbrugsmæssig adfærds styrings mekanisme, der nu forsøges på folkesundhedsområdet. Det er tanken at ved at styre de valgmuligheder man stilles overfor tager den enkelte mere ansvar for valgene i deres eget livsprojekt. Med udgangspunkt i den enkelte og dennes meget nære miljø er der stor risiko for at de sociale determinanter for sundhed overses, som det har været set i USA, hvor budskabet ramte socialt ved siden af.  Etisk råd er heller ikke ubetinget begejstret. Adfærdspsykologien, der underbygger nudging teorien, har desuden lidt nogle gevaldige nederlag de senere år, efter det har vist sig svært at reproducere flere større studier. Problemet er, at præmisserne for nudging risikerer funktionelt at umyndiggøre og marginalisere befolkningsgrupper, der ikke forstår eller deler de værdier der er i fokus – netop de grupper med den største sociale ulighed: Der bor fattige, men glade, bønder klods op ad Tjernobyl værket fordi jorden er billig, de fattige/kort uddannede bor i byområder, hvor der er flere fastfood kæder, fattige har sværere ved at overskue valgmuligheder. Nudging er ikke et quick-fix eller magic-bullet (2), og det kan næppe rette op på social ulighed i sundhed eller resultatet af ”wicked politics” og det ændrer ikke på at de valgmuligheder den enkelte ser hænger sammen med uddannelse og værdierne i ens sociale netværk. Nudging kan i klinisk sammenhæng endog være i strid med det informerede samtykke (3). Det hører til sjældenheder at man i klinisk sammenhæng er 100 % enige om hvad det gode valg er (når vi kommer udover tobak, alkoholmisbrug og fedme) og der vil være stærke interesse grupper der hver peger på modsatrettede gode valg. Værdier og valg afhænger for patienter af kontekst og de umiddelbare konsekvenser, mens det for fagfolk kan have et længere (ikke så klart patient-) perspektiv og for politikere kan der være økonomiske (og valgmæssige) aspekter der præger det gode valg.. Der skal mere viden til før nudging giver mening: Unge bruger gerne 300 kr på et cover til deres smartphone, men nægter at bruge 5 kr på et kondom.

Nudge er et engelsk ord, der betyder at puffe – et venligt klap eller skub, en lille albue i siden for at skærpe opmærksomheden. Nudging hjælper dig med at tage det rigtige valg (hvad det rigtige så end måtte være) ved at ændre på dit ”valg miljø” og dermed fremmer adfærd vi gerne vil have mere af. Nudging betyder at kloge beslutningstagere justerer og indskrænke de valgmuligheder ”almindelige” ikke-eksperter (os alle sammen) får at vælge imellem. Baseret på statistik, analyser og eksperimenter kan kloge beslutningstagere indsnævre og effektivisere vores valg så vi ikke lader os forlede. Forudsætningen for nudging er at patienter og borgere er autonome irrationelle forbrugere, eller hulemænd i habitter, der er blinde for de gode valg. Deres valg er spontane, og beslutningsprocessen foregår uafhængigt af sociale rammer. Antagelsen bag nudging er at mennesker er bevidstløse får, der ændrer adfærd som lemminger: vi gør som de andre vi plejer at sammenligne os med. Nudging taler til krybdyrhjernen. Nudging anses af nogle for at være en bevidst umyndiggørelse og taler til det lille barn der leder efter råd, beslutningsstøtte og sikkerhed hos de voksne. Mål og metoder styres af valgarkitekternes moral og værdier, som ikke er til diskussion i det offentlige rum. I stedet for et informeret valg stilles man overfor meget simple valg: trappen eller elevatoren, Marsbar eller banan. Nudging spiller på willfull blindness: den præmis der opstilles accepteres blindt, mens andre muligheder & præmisser, undertrykkes. Vi er ikke borgere, mennesker eller patienter – vi er slet og ret forbrugere hvis adfærd og valg kan styres – den liberale drøm omsat til et trick. Nudging bygger mere eller mindre bevidst på basale menneskelige mekanismer som skyld, skam, stigma, ansvar og uvidenhed – og så en idé om det fælles gode vi alle er enige om. Problemet er bare at ikke alle befolkningsgrupper ser de samme valgmuligheder. Den liberale paternalistiske idé om, at i nudging valget, er vi alle lige, er måske selve problemet med nudging. I en ny udgave af Walter Mirshels Marshmellow studie viste det sig at fattige og kort uddannede ikke kunne udskyde at spise deres skumfidus, fordi det er det man lærer af fattigdom: det er bedre at spise når der er mad  end at vente på at andre spiser ens mad. Nudging virker ikke så godt på dem der har mest brug for det. Kan man skubbe fattige og kort uddannede væk fra de sparsomme valg de har? Mere om det i næste blog.

 

1.                         Mols F, Haslam SA, Jetten J, Steffens NK. Why a nudge is not enough: A social identity critique of governance by stealth. European Journal of Political Research. 2015;54(1):81-98.

2.                         Cotterill S, Moseley A, Richardson L. Can nudging create the Big Society? Experiments in civic behaviour and implications for the voluntary and public sectors. Voluntary Sector Review. 2012;3(2):265-74.

3.                         Holm S, Ploug T. “Nudging” and informed consent revisited: Why “nudging” fails in the clinical context. The American Journal of Bioethics. 2013;13(6):29-31.