Viser opslag med etiketten evidence based medicine. Vis alle opslag
Viser opslag med etiketten evidence based medicine. Vis alle opslag

fredag den 26. maj 2017

Fattige systemer spiser gode mennesker til morgenmad


Hvad har erhvervsdykkere, stunt piloter, U-båds kaptajner, astronauter, samtale forskere, terroreksperteratom ulykkes eksperter, bjergbestigere og jordomsejlere til fælles med læger? Ikke meget, viste det sig efter 2 dage på Risky Business konference i London i sidste uge. Konferencen udgøres af 32foredrag, over 2 dage og er fokuseret på hvad andre faggrupper gør for løbende og proaktivt at styrke team samarbejde, reducere fejl, undgå ulykker, forberede sig på katastrofer og minimere konsekvenserneI salen sad 300 sygehuschefer og ledere af hospitalsafdelinger. De måtte lægge øre til at det pæneste oplægsholderne kunne sige om sundhedsvæsnet, at vi er totalt gode til ikke at være totalt dårlige. Alle oplægsholderne udtrykte dyb forundring over sundhedsvæsenets forståelse af sikkerhed, rettidig omhu og årvågenhed. Der blev flere gange talt om at problemet var at organisationen (sundhedsvæsenet) tillod at den enkelte læge frit kunne udøve kreativ selv retfærdiggørelse: jeg er dygtig, jeg er fejlfri så hvis der sker fejl er det i hvert fald ikke min skyld. Ikke et ord om team ansvar, kædeansvar eller kollektiv ansvar for patientsikkerhed. Sundhedsvæsenet var, mente en U-båds kaptajn gennemsyret af en massiv beskyldnings- og bebrejdnings kultur der sætter sikkerheden på spil og skjuler farer, usikkerhed og ofte får ”rådne æbler” lov til at gemme sig bag den offensivt anklagende retorik overfor kolleger. Mens man i luftfartsvæsenet siger: Selv om jeg er intelligent og strålende dygtig pilot, kan jeg altid blive bedre, så siger ansatte i sundhedsvæsenet: vi er strålende og dygtige og det behøver vi ikke at øve. Luftfarten er altid på udkig efter det de ikke ved eller har overset, mens sundhedsvæsenet ikke kan se der er blinde pletter. Sundhedsvæsenet har et nagelfast mindset og et kæmpe stort ego, der står i vejen for forbedringer og sundhedsvæsenet lærer derfor ikke nok af sine egne fejl. En foredragsholder kaldte det lægers kreative selvretfærdighed og mente at det torpederede alle adaptive processer. En anden sammenlignede lægers beslutningsprocesser med de modeller man anvender for at forstå forbrugeres besynderlige måde at vælge hvad de køber: de reagerer på følelser og instinkter og så rationaliserer de deres valg bagefterSom det blev nævnt utallige gange: sikkerhed er ikke fravær af ulykker, men evnen til at kunne reducere antallet og reducere alvorligheden ved konstant at analysere organisationens tilstand og holde alle på tæerne. En ung læge der selv havde været gennem et langt kræft forløb fortalte hvordan han oplevede at hans lægekolleger mente de kunne lære af fejl bare ved at observere dem. Han sammenlignede det med at tro man kunne forstå hajers tankegang bare ved at kigge på dem i et dykkerbur. Sundhedsvæsenet, mente mange, var præget af den opfattelse at der ikke er grund til at træne never-events når de ikke findes.  Never-events findes ikke men de må ikke blive for hyppige. Det er for sent at øve sig når skaden er sket: Your 'fire alarm' should be wired to be paranoid - it shouldn't be doing risk-benefit analysis while your house is burningsom det blev udtrykt. En liberiansk læge der var chef for en stor Ebola behandlingsklinikopdagede først da han stod midt I epidemien at hans eget personale var bange – så bange at de sagde op før han kunne nå at fyre dem for at nægte at arbejde med de hundesyge ebola patienter. Sundhedsministeren i Sierra Leone sagde direkte om sine ansattes indsats under epidemien: ”Jeg vidste ikke at vore ansatte var så dårligt uddannede”.
Lægers hang til retningslinjer og guidelines fik også et skud for boven: der var en tendens til at checklister blev udviklet og testet i ét, typisk meget kontrolleret, miljø men blev derefter anvendt i helt andre ukontrollerede miljøer i virkeligheden. Virkeligheden er altings test, som det blev sagt, men der var ingen i sundhedsvæsenet, der sikrede at checklisten til helikopteren var forskellig fra checklisten til U-båden. Læger belønnes for at følge retningslinjer og best practices men der var mange gode eksempler på at guidelines var patient fjendtligestyret af interessegrupper og direkte farlige hvis de ikke blev tilpasset patientens liv og vilkår. Man skal kende grænserne for retningslinjer lige så godt som retningslinjerne selv: Læger belønnes for at følge dem, men patienter mister uafhængighed og livskvalitet hvis guidelines følges bevidstløst (1)
Der er ingen der råber ad lægen hvis bare han følger guidelines, uanset resultatet. Her blev der draget en analog til Heathroweffektenalle mente at London City Airport var en god og nem lufthavn med billige afgange til New York, men sekretærer der booker fly til deres chefer valgte alligevel Heathrow for at undgå at få skæld ud – chefer flyver fra Heathrow, basta – så den billige rute måtte nedlæggesDet blev flere gange nævnt, at læger ofte tager beslutninger mest for at undgå at blive til grin og i meget lille grad for at imødekomme patient hensyn. Hellere én eddikesur patient end 20 kolleger der gør dig til grin næste morgen.
Lægers udbrændthed er et hedt emne i det engelske sundhedsvæsen. Udbrændthed var forbundet med flere kirurgiske fejl, for tidlig udskrivelse af patienter, dårlig kommunikation, patientkonflikter og forringet behandlingskvalitet. F.eks. havde 60 % af yngre prøvet at gået igennem en hel vagt uden at spise og lægers lave blodsukker forringede patient sikkerhed. Der var nu etableret rehabiliteringsprogrammer for udbrændte læger men man så kun at de udbrændte læger blev sendt tilbage i kaos så de hurtigt udbrændte påny. Fattige systemer spiser gode mennesker til morgenmad, som det blev bemærket med underspillet engelsk ironi. Den stærkeste evidens for at forhindre udbrændthed viste sig således også at ligge på organisations interventioner – ikke på individuelle interventioner. Rådet til sygehuslederne i salen var klart: se efter system og organisationsfejl før i prikker enkelt personer ud som udbrændte. Det er organisationens ledere der er ansvarlige for proaktivt at sikre et fysisk og psykisk arbejdsmiljø.Vi overvurderer vigtigheden af fejl, mens vi undervurderer vigtigheden af ekspertise/fremragende kvalitet. I hverdagen kan et simpelt tak” eller at rose en ekstraordinær indsats være en god lavmælt intervention til at øge patient sikkerhed og forhindre en kollegas udbrændthed.
Ironisk nok var data sikkerhed og kunstig intelligens også et emnenetop den dag hvor det meste af NHS blev lagt ned af en den lille orm WannaCry(!). Her var bekymringen dog primært hvordan kunstig intelligens, automatiske diagnostiske algoritmer og automatiseret beslutningstøtte til læger i sig selv forringede lægers kliniske dømmekraft og gradvist fik deres diagnostiske beslutningsprocesser til at forvitre og visne hen. Maskiner er ikke dygtigere end dem der programmerer dem og hvis de bliver dummere så gør den kunstige intelligens også. Det er et aspekt ved at håndtere teknologiske fejl . Menneskefejl kan være etisk eller moralsk uforsvarligemen patientulykker som følge maskinfejl eller computerprogrammer kan ikke gøres til genstand for fordømmelse eller straf. 
En specialist i forhandling med terrorister sagde det meget præcist: man får ikke meget fred ud af at tale med sine venner – det kommer kun hvis man taler med sine værste fjender. Og hendes råd var at selv i den værste terrorist var der en menneskelig forbindelse – man skulle bare finde den. Vi er nødt til at tale direkte med fejlene og de implicerede og finde den modificerbare menneskelige faktor.
Mcdonalds restauranter er kendetegnet ved at være totalt gode til ikke at være totalt dårlige. Det er mad de serverer, man får hvad man beder om og det er altid samme forventelige kvalitet uden at være direkte elendigt. Men er det godt nok at et moderne Sundhedsvæsen ikke er totalt dårlige? Kunne vi ikke gå efter en enkelt lille Michelin stjerne – eller bare en enkelt stjerne i? Skulle vi ikke lytte lidt til hvad kunderne siger? Som Bill Gates sagde: måske er dine eneste rigtige venner de sure kunder der fortæller dig hvor organisationen halter. Vkunne sagtens arbejde mere systematisk med teamtræning, forebyggelse af udbrændthed,hyppigere fejlanalyser og realistiske risikoøvelser uden at lægestandens ære, værdighed og strålende intelligens besudles.

torsdag den 5. januar 2017

Fuske året 2016

(bragt første gang I Ugeskrift for Læger)

Bob Dylan fik Nobel’s litteraturpris i 2016, som han imidlertid ser ud til at ignorere – han fjernede kort efter omtalen af prisen fra sin hjemmeside og sendte i stedet Patti Smith til Oslo for at synge en sang, som hun glemte teksten til. Bob Dylans tvivlrådighed ifht prisen skyldes måske at dele af hans lyrik igennem en årrække, uden særlig relevans i øvrigt, har været spredt på vilkårligvis ud over publikationer fra en svensk forskergruppe uden at nogen (de første 10 år) opdagede det.

Fakta har været stærkt udfordret af en række politikere & bevægelser i 2016. Fakta kan være på grænsen til nytteløse hvis man ikke forstår hvilken sammenhæng de er opstået i. Fakta skal diskuteres, men på deres egne præmisser og det er tit her politikere og populister stikker helt af: nogle opfinder helt nye præmisser mens andre ophøjer meninger til viden & fakta til partsindlæg. Og så er det videnskabsfolk trækker sig – de er ikke vilde med en leg hvor modparten bestemmer reglerne og ændrer dem som legen skrider frem.

Forleden kom det frem at en professor i atomfysik havde fået sit tekstprogram til at skrive en videnskabelig artikel med auto-complete til en amerikansk kongres, som til hans skræk blev optaget til mundtlig præsentation . Tidligere lykkedes det en anden forsker at få optaget en artikel til en computerkonference hvor der stod ”Get me off your fucking maillist” 117 gange (du kan se artiklen her hvis du vil inspireres).
 

Selv Newton havde problemer engang imellem når han fik resultater, der ikke passede med hans teorier, men han fandt en løsning: hvis resultatet ikke passede så ændrede han bare lidt på teorien – nogen forskere har senere døbt det en karamel-faktor (fudge factor) men det burde rettelig være en ”fuske faktor” - andre mener det er en helt normal praksis blandt forskere, som sætter dem i stand til at kunne leve med de mange vildfarne resultater de får. Man ganger bare en faktor på og så giver det hele pludselig mening.

Puppe-effekt

Anerledes smukt er det når forskerens initielt grimme leverpostejsfarvede resultater umærkeligt transformerer sig til smukke resultater der helt tager opmærksomheden fra deres oprindelse. Det kaldes af samme årsag for puppe-effekten (Chrysalis-effekten):  ved at sammenligne resultater som de blev præsenteret i PhD-afhandlinger med de senere publicerede artikler fandt man en fordobling i antallet af videnskabeligt uholdbare konklusioner på de samme data (1).  Vi mangler endnu at se en fordanskning af effekten: grå-ælling effekten. Den må ikke forveksles med teorien om den sorte svane– bare fordi man kun har set hvide svaner og synes de er kønne må man ikke forkaste sin PhD når der så pludselig svømmer en sort majestætisk svane forbi.

Sminkede lig er der nok af i forskningsverdenen, men at julemiddage med familien og en øl-snak med vennerne kunne blive ophøjet til fokusgrupper og informanter for en amerikansk forsker kom nok alligevel bag på de fleste. En kendt valgforsker blev afsløret, ikke af sine forskerkolleger, men af journalister på Associated Press, i at anvende uvidende festdeltagere i selskabelige sammenhænge som forskningsmateriale. I det post-faktuelle samfund ved man aldrig hvornår man er sig selv eller hvornår man er et forsøgsdyr.

 


 

Skohorn og mafiaen

Selektiv rapportering af forsknings resultater er ikke det samme som videnskabelig svindel, mener nogle forskere. Problemet synes snarere at være en række subtile udeladelser og ubevidste misforståelser eller bevidst blindhed, som forskere kæmper med for at få mening ud af deres resultater. Stephen Jay Gould kalder det en "Sko horns" proces: resultaterne skal passe ned i modellen og de skal publiceres, men det kræver et godt skohorn, en klap for det ene øje og et par raske håndgreb.

2016 blev også året hvor hele den videnskabelige review proces fik en omgang med sin egen medicin: den hårde konkurrence både hvad angår forskningsmidler, publikationsmål og tidskrifters egne produktionsmål har skabt en underskov af kortsluttede review processer, falske reviewere og mafia lignende tilstande   fordi alle led i forskningsprocessen styres af volumen i stedet for indhold. 2016 var også året hvor en hemmelige mandeloge blandt forskere blev afsløret: mandlige forskere citerer sig selv langt oftere end kvinder. Der sker åbenbart en naturlig selektion af dårlig forskning: for dårlige og ukorrekte forskningsmetoder for lov at bestå bla fordi der er mekanismer der faciliterer dem. Forskere får simpelthen et højere udbytte jo mere sjuskede de er med metoder og jo flere der accepterer det, jo lettere er det at få publiceret letbenet forskning uden den store betydning http://pps.sagepub.com/content/10/3/361.abstract - alle er glade men det varetager ikke samfundsinteresser i forskning. Et nyere studie blandt psykolog forskere viste at flertallet havde anvendt tvivlsomme og uacceptable metoder  i deres forskning for at få offentliggjort deres forskning.

Mens de fleste forskere kæmper med at få publiceret deres mere og mere finurlige forsøg på at malke aber, rotter og andre patienter for lidt ny viden, så klarede en forsker i 1974 at få publiceret verdens hidtil korteste artikel, baseret på egne erfaringer: The unsuccesful self-treatment of a case of ”writers block”, som kun indeholdt overskriften, samt forfatterens navn, titel og arbejdssted. Med lidt kreativ tænkning kan man altså sagtens få publiceret hvad som helst uden at skulle snyde, lyve eller gange med en fuskefaktor. Til inspiration kan verdens korteste artikel ses i sin fulde længde her.


Fakta havde det hårdt i 2016 og lå på hospice det meste af tiden. Og det er ikke kun politikere der har udviklet allergi for fakta. Os almindelige dødelige har det også med at kun at høre de fakta vi kan lide eller også justerer vi lidt på dem så de passer på det vi bedst kan leve med. Som Jesper Hoffmeyer skrev i Overfladens Dyb fra 2012(2): ”Hos os lyder det typisk: jeg vil se det før jeg tror det. Problemet med det er dog at vore sanser i meget høj grad dirigeres af vore forventninger, så i praksis fungerer det omvendt: vi vil tro på det før vi ser det”. 2016 viste os at vi bliver bombarderet med nonsens på daglig basis, og at navigere gennem det er en færdighed vi må lære. Hvis vi vil bevare et moderne demokratisk samfund må vi lære at tænke som forskere gør, for kun de færreste af os har en naturlig og effektiv bullshit radar. Bullshit-snak og fakta resistens er bestemt ikke noget at spøge med. Og især vores børn har svært ved skelne reklamer fra fakta på internettet.   

Som Barack Obama udtrykte det for nylig: "Hvis vi ikke tager fakta alvorligt, og kan skelne hvad der er sandt og hvad der ikke, hvis vi ikke kan skelne mellem alvorlige argumenter og propaganda, så har vi virkelig alvorlige problemer ”. Han kan så desværre ikke stille op til præsident valget igen. Nej 2016 var året hvor vi lagde fakta på intensiv afdelingen med svær åndenød utallige gange. For at give 2017 en bedre stafet end den 2016 er kommet i mål med, så er der grund til at holde fast i at fakta, tillid, evidens, ekspertise og viden er efterspurgte offentlige goder. Som Tracy Brown direktør for Sense about Science skriver i BMJ: ”Evidens og ekspertise ligner alt for ofte rådgivning til de vidende, snarere end hvad vi kunne gøre dem til: midler der sætter mindre ressourcestærke i stand til at stille verdens magtfulde til regnskab for ulighed”. Og der er god grund til at holde fast i fakta – også i vore egne rækker. Ensomhed og for lav mindsteløn slår mindst lige så mange ihjel som overvægt og rygning, men hvor ligger fokus i forskningen, i Sundhedsstyrelsens fokus, i kommunernes indsatser og hvad vi skal tage os af på sygehuse?

Med håbet om at fakta og evidens må blive rehabiliterede og komme tilbage i fuld vigør i 2017. Godt nytår.

 

1.                         O’Boyle EH, Banks GC, Gonzalez-Mulé E. The Chrysalis Effect How Ugly Initial Results Metamorphosize Into Beautiful Articles. Journal of Management. 2014:0149206314527133.

2.                         Hoffmeyer J. Overfladens dyb: da kroppen blev psykisk: Ries; 2012.